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Schilddrüse

Die Schilddrüse – Hormonzentrale des Lebens

Die Schilddrüse (lateinisch: Glandula thyreoidea) ist eine der wichtigsten Hormondrüsen unseres Körpers. Sie reguliert zentrale Stoffwechselfunktionen und trägt entscheidend dazu bei, dass die Zellen und Organe unseres Körpers einwandfrei funktionieren.

Die Bedeutung der Schilddrüse im komplexen Zusammenspiel unserer Hormone wird häufig unterschätzt. Wenn sie nicht richtig arbeitet, kann dies ganz verschiedene, oft unspezifische Symptome im gesamten Körper auslösen. Schilddrüsenfunktionsstörungen werden daher oftmals nicht als solche erkannt. Fakt ist jedoch: Jeder dritte Deutsche leidet an einer behandlungswürdigen Beeinträchtigung der Schilddrüsenfunktion. Eine der Ursachen für die enorme Häufigkeit von Schilddrüsenerkrankungen in unserer Bevölkerung ist die ungenügende Jodversorgung. Deutschland, insbesondere Bayern, ist sogenanntes Jodmangelgebiet. Für die Produktion ihrer Hormone benötigt die Schilddrüse jedoch genügend Jod. Jahrelanger Jodmangel führt zu Umbildungen im Schilddrüsengewebe, die mit Knoten, Zysten und Verkalkungen einhergehen können. Die so veränderten Schilddrüsenzellen sind dann nicht mehr in der Lage, ausreichend auf den Hormonbedarf des Körpers zu reagieren. Neben der Jodunterversorgung führen oft auch autoimmune Erkrankungen der Schilddrüse zu Störungen in der Hormonproduktion.

Die Schilddrüsenunterfunktion (Hypothyreose) nimmt einen höheren Stellenwert ein als die Schilddrüsenüberfunktion (Hyperthyreose), weil sie wesentlich häufiger vorkommt.

An dieser Stelle geben wir Ihnen einen Überblick über die wichtigsten Funktionen und Erkrankungen der Schilddrüse. Das FAQ beantwortet häufig gestellte Fragen mit praktisch-relevanten Antworten und zitiert medizinische Fachliteratur.

 

 

Hormoneller Regelkreis der Schilddrüse

Regelkreis der Schilddrüse

Die Ausschüttung der Schilddrüsenhormone wird über einen Regelkreis gesteuert. Der Hypothalamus – er steuet die vegetativen Funktionen des Körpers – schüttet das TRH aus. TRH wiederum regt die Hypophyse (Hormondrüse)  zur Ausschüttung von TSH an.  TSH gelangt über den Blutweg zur Schilddrüse und bewirkt eine verstärkte Bildung der Schilddrüsenhormone T3 und T4. Diese Hormone gelangen über den Blutweg an die entsprechenden Zellen und entfalten dort ihre Wirkung.

Regulation und Funktion der Schilddrüsenhormone

Die Schilddrüse versorgt den Körper mit den Hormonen T4 (Thyroxin oder Tetrajodthyronin) und T3 (Trijodthyronin). Sie produziert T4 und T3 im Verhältnis von 17:1. T3 ist dabei die biologisch aktivere Form, die direkt an den Zellen wirkt. T4 ist eine Art »Speicherform«. Es wird erst in den Zellen der Zielorgane bedarfsgerecht in das aktive T3 umgewandelt. Dies geschieht über verschiedene Enzyme: die Jodthyronin-5-Dejodasen vom Typ I bis III. Bei diesem Umwandlungsprozess spielt unter anderem das Spurenelement Selen eine wichtige Rolle.

Der Bedarf des Körpers an Schilddrüsenhormonen wird von der übergeordneten Hormondrüse, der Hypophyse, reguliert. Sie setzt das TSH (Thyreoidea stimulierendes Hormon) frei, welches die Schilddrüse zur Hormonproduktion anregt. Vereinfacht gesagt: Ist die Produktion an Schilddrüsenhormonen zu gering (Schilddrüsenunterfunktion, Hypothyreose) oder der Bedarf des Organismus hoch, steigt das TSH an, damit die Schilddrüse mehr Hormone ausschüttet. Produziert die Schilddrüse zu viele Hormone (Schilddrüsenüberfunktion, Hyperthyreose), ist das TSH niedrig um die Schilddrüse zu drosseln. Bei einer massiven Überfunktion kann das TSH sogar unterhalb der Messgrenze liegen.

Damit die Stoffwechselvorgänge im Körper physiologisch – also natürlich und fehlerfrei – ablaufen können, ist eine ausgeglichene Schilddrüsenfunktion erforderlich. Bereits drei bis fünf Tage nach der Geburt wird deshalb im Rahmen des Neugeborenen-Screenings die Schilddrüse des Babys überprüft, um eine Funktionsstörung möglichst umgehend zu erkennen, da sonst schwere Gedeihstörungen auftreten können.

Die Schilddrüsenhormone wirken in der Regel aktivierend auf den Stoffwechsel. Sie beeinflussen die Verwertung von Kohlenhydraten (z. B. durch die Verstärkung der Insulinwirkung), von Fett (Umwandlung von Fett in Glucose, Senkung der Cholesterinwerte) und Eiweiß (Aufbau und Erhalt der Muskeln). Daraus lassen sich bereits Symptome einer Schilddrüsenunterfunktion ableiten: eingeschränkte körperliche Leistungsfähigkeit und Gewichtszunahme aufgrund des veränderten Kohlenhydrat- und Fettstoffwechsels. Eine Schilddrüsenfunktionsstörung kann zu psychischen Beschwerden wie Antriebsarmut und Depressionen wesentlich beitragen.

Auch bei Zyklusstörungen spielt die Schilddrüse unter Umständen eine wichtige Rolle. Ihre Unterfunktion kann zu einem dauerhaften Ausbleiben der normalen Regelblutung führen (Amenorrhoe).


Allgemeine Fragen und Antworten zur Schilddrüse

Das TSH und die Schilddrüsenhormone beeinflussen direkt, aber auch indirekt über weitere Hormone (u. a. Prolaktin) oder Trägereiweiße (z. B. SHBG), die Funktion der Eierstöcke und damit den Zyklus der Frau. In der Reproduktionsmedizin gibt es einen klaren Zusammenhang zwischen autoimmunen Schilddrüsenerkrankungen (mit Über- oder Unterfunktion) und einer signifikant herabgesetzten Fruchtbarkeit: Unfruchtbare Frauen zeigen viel häufiger eine autoimmunologisch bedingte Schilddrüsenstörung als Frauen, die bereits Kinder geboren haben. Eine solche Autoimmunerkrankung findet sich noch häufiger, wenn Endometriose oder das Syndrom der polyzystischen Ovarien vorliegen.

Für das Wachstum von Knochen, Muskeln und Gehirn beim Embryo ist eine ausgeglichene Hormonproduktion bei der Mutter unentbehrlich. Ein Mangel an Schilddrüsenhormonen in der Embryonalzeit oder im Kindesalter führt zu einem verzögerten Knochenwachstum, zu Minderwuchs und einer mangelnden Gehirnentwicklung.

Deshalb ist es sehr wichtig, dass in der Schwangerschaft die Schilddrüsenfunktion stabil ist. Da der Bedarf an T4 und T3 im Verlauf der Schwangerschaft bis zu 35 % zunimmt, sollten alle vier bis fünf Wochen die Hormonwerte kontrolliert werden. Insbesondere dann, wenn bereits eine Schilddrüsenfunktionsstörung vorliegt und/oder therapeutisch Schilddrüsenhormone eingenommen werden. Die benötigte Dosis kann in der Schwangerschaft häufig ändern und das Kind wäre durch eine Minderversorgung mit Hormonen unter Umständen stark gefährdet.

Die Basedow-Krankheit (Morbus Basedow) oder Graves’ Disease, beschrieben von den Ärzten Karl Adolf von Basedow und Robert James Graves, gehört zu den Autoimmunerkrankungen der Schilddrüse. Autoimmunerkrankungen sind dadurch gekennzeichnet, dass sich Antikörper des Abwehrsystems gegen körpereigene Strukturen richten, diese verändern oder zerstören. Bei der Basedow-Krankheit setzen sich in der Schilddrüse solche Auto-Antikörper an die Empfängerzellen für das schilddrüsen-stimulierende Hormon TSH (TSH-Rezeptoren). Dadurch wird die Schilddrüse fälschlicherweise ständig aktiviert, die Produktion von Hormonen steigt. In der Folge kommt es häufig zu einer Schilddrüsenvergrößerung (Struma) und -überfunktion (Hyperthyreose). Herzrasen, vermehrtes Schwitzen, Muskelschwäche, Schlafstörungen und in manchen Fällen ein Hervortreten der Augäpfel (Exophthalmus) können die Symptome sein.

Die Häufigkeit von Morbus Basedow liegt bei etwa 2 %, wobei Frauen fünfmal häufiger erkranken als Männer.

Neben der autoimmunen Basedow-Erkrankung können für eine Hyperthyreose auch sogenannte warme oder heiße Knoten verantwortlich sein. Das sind autonome Bezirke in der Schilddrüse, die sich den hormonellen Kontrollmechanismen entziehen: Diese Zellen reagieren nicht auf die Stimulations- oder Drosselungssignale der Hypophyse, sondern produzieren unabhängig davon Hormone. Des Weiteren können auch (meist schmerzhafte) Entzündungen der Schilddrüse zu einer Überfunktion führen.

Bei der sogenannten latenten (subklinischen) Hyperthyreose findet man laborchemisch ein unterdrücktes (supprimiertes) TSH (< 0,1 mU/l) in Kombination mit normalen Werten für die freien, nicht an Eiweiße gebundenen Schilddrüsenhormone fT3 und fT4.

Bei Frauen kann eine Hyperthyreose zu Zyklusstörungen bis hin zum Ausbleiben der Regelblutung (Amenorrhoe) führen. Die Abklärung möglicher Schilddrüsenfunktionsstörungen gehört deshalb zur Routinediagnostik bei unregelmäßigen Blutungen und bei Frauen mit unerfülltem Kinderwunsch. Häufig reicht eine Normalisierung der Schilddrüsenfunktion bereits aus, um Zyklusstörungen zu beheben.
Im Alter stehen bei einer Schilddrüsenüberfunktion Herzsymptome im Vordergrund. So konnte eine große Studie zeigen, dass Frauen in der Menopause mit einer subklinischen, milden Hyperthyreose signifikant häufiger an Vorhofflimmern und Osteoporose erkranken als Frauen vergleichbaren Alters mit einer ausgeglichenen Schilddrüsenfunktion.
JAMA. 2006 Mar 1;295(9):1033–41. Thyroid status, cardiovascular risk, and mortality in older adults. Cappola AR et al.

Es sind Herzrhythmusstörungen, die bei subklinischer Hyperthyreose im Alter eine erhöhte Sterblichkeitsrate bewirken.
Eur J Endocrinol. 2008 Sep;159(3):329–41. Subclinical thyroid dysfunction and mortality: an estimate of relative and absolute excess all-cause mortality based on time-to-event data from cohort studies. Haentjens P et al.

Auch wenn eine latente Schilddrüsenüberfunktion keinerlei Symptome verursacht, sollte sie daher vor allem bei alten Menschen medikamentös therapiert werden. 

 

Wie kann man eine Hyperthyreose behandeln?

Für die Therapie einer überfunktionalen Schilddrüse gibt es verschiedene Möglichkeiten: Medikamente, welche die Schilddrüsenaktivität dämpfen (Thyreostatika), die Radiojodbehandlung oder die Entfernung der Schilddrüse.
Bei einer milden Hyperthyreose reicht in der Regel die medikamentöse Therapie aus. Unter den Thyreostatika haben sich drei Wirkstoffe etabliert: Methimazol, Carbimazol und Propylthiouracil. Diese Medikamente blocken die Hormonbildung, indem sie verhindern, dass Jod in Schilddrüsenzellen bindet. In einer großen randomisierten Studie konnte gezeigt werden, dass Methimazol und Carbimazol effektiver und nebenwirkungsärmer sind als Propylthiouracil. Lediglich in der Schwangerschaft bevorzugt man Propylthiouracil, da für Methimazol das Risiko einer Fehlbildung beim Baby nicht ausgeschlossen werden kann.
Ziel der Thyreostatika ist, dass nach Abschluss der Therapie eine normale Schilddrüsenfunktion erhalten bleibt. Typischerweise muss eine Behandlung 12 bis 18 Monate dauern, bevor ein Abklingen der Erkrankung (Remission) eintritt.
Cochrane Database Syst Rev. 2005 Apr 18;(2):CD003420. Antithyroid drug regimen for treating Graves' hyperthyroidism. Abraham P et al.


Neuere Strategien in der medikamentösen Hyperthyreose-Therapie, wie der Einsatz spezieller Antikörper (z. B. mit Rituximab), befinden sich in der Erprobung.
Eur J Endocrinol 2008; 159: 515–516. Rituximab in Graves' disease. Rodien P.

Sollten Thyreostatika zur Normalisierung der Schilddrüsenfunktion nicht genügen, kann eine Entfernung der Schilddrüse oder eine Radiojodtherapie notwendig werden, bei der man mit radioaktiv markiertem Jod das kranke, überaktive Schilddrüsengewebe zerstört. Die gesunden Zellen bleiben erhalten. Nach einer Radiojodtherapie kommt es dennoch häufig zu einer Hypothyreose.

Die Hashimoto-Thyreoiditis ist eine chronische Entzündung der Schilddrüse, die durch einen autoimmunen Prozess verursacht wird (Autoimmun-Thyreoiditis). Zellen des Immunsystems greifen dabei das Schilddrüsengewebe an. Im Blut findet man in der Regel typische Antikörper. Erstmals beschrieben wurde die Erkrankung 1912 vom japanischen Arzt Hakaru Hashimoto. Man unterscheidet zwei Verlaufsformen: die hypertrophe Form, welche durch unkontrolliertes Wachstum von Schilddrüsenzellen zu einer Vergrößerung der Schilddrüse führt, und die atrophe Variante, bei der Schilddrüsengewebe zerstört und abgebaut wird. Meistens liegt die atrophe Form vor.

Ursachen

Die genauen Ursachen und Auslöser für die Entstehung der Erkrankung sind unklar. Wahrscheinlich ist ein Zusammenspiel mehrerer Faktoren (multifaktorielles Geschehen). Zugrunde liegt wohl eine genetische Veranlagung. Stress, Krankheiten, eine Schwangerschaft, die Wechseljahre, exzessive Jodzufuhr oder Rauchen können die Krankheit zum Ausbruch bringen.

Krankheitsverlauf

Am Anfang der Erkrankung kommt es durch die Entzündung zur Zerstörung der Hormonspeicher in der Schilddrüse. Die darin enthaltenen Hormone werden freigesetzt und lösen Überfunktionssymptome aus (z. B. Schwitzen, Unruhe, Reizbarkeit, Zittern, Durchfall, Gewichtsabnahme) – das ist die sogenannte floride, hyperthyreote Phase (Hashitoxikose). Im weiteren Verlauf kommt es dann durch die fortschreitende Zerstörung von Schilddrüsengewebe fast immer zu einer Schilddrüsenunterfunktion, welche in der Regel lebenslang behandelt werden muss.

Symptome

Leider sind die Symptome extrem vielfältig und unspezifisch. Das erschwert das Erkennen einer Hashimoto-Thyreoiditis: Die Beschwerden sind schwierig zu deuten und können auch andere Erkrankungen verbergen. Lokal, also im Bereich des Halses, treten Heiserkeit, Halsschmerzen, Hautrötungen und ein Kloßgefühl auf. Auch Schmerzen im Gesicht und sogar Zahnschmerzen sind zu beobachten. Häufig sind eine trockene und/oder gelbliche Färbung der Haut, brüchige Fingernägel, strohige, trockene Haare und Haarausfall.
Bei den Kreislaufsymptomen stehen Herzrasen und ein leicht erhöhter Blutdruck im Vordergrund. Typisch sind außerdem eine Gewichtszunahme, ein allgemeines Kältegefühl (kalte Hände und Füße), Erschöpfung und Teilnahmslosigkeit. Im Darm treten Blähungen und Verstopfung auf.
Der Bewegungsapparat reagiert oft mit Muskelschwäche, Muskelverspannungen und Gelenkschmerzen. Häufige psychische Symptome sind Weinerlichkeit, Depressivität, Konzentrationsstörungen und Panikattacken sowie Stimmungsschwankungen.

Therapie

Die tägliche, meist lebenslange Einnahme von Hormonen gleicht die Schilddrüsenunterfunktion aus und führt bei den meisten Betroffenen zu einer kompletten Normalisierung. Selbst wenn die Schilddrüsenwerte im Blut noch unauffällig sind, kann eine frühzeitige Behandlung mit Hormonpräparaten die Aktivität des Autoimmunprozesses abschwächen, die Höhe der Antikörper senken und das Fortschreiten der Erkrankung verlangsamen. Sobald Schilddrüsenantikörper vorhanden sind, deutet das auf eine autoimmune Thyreoiditis hin, die das Risiko erhöht, eine Hypothyreose zu entwickeln.

Durch die tägliche Einnahme von 200 µg des Spurenelements Selen kann die Antikörperaktivität um etwa 30 % gesenkt werden. Hashimoto-Betroffene sollten auf Jod (insbesondere in Nahrungsergänzungsmitteln und Medikamenten) gänzlich verzichten, weil sonst die kranke Schilddrüse aktiviert und der Autoimmunprozess angekurbelt wird. Für eine Jodzufuhr in der Schwangerschaft gibt es bei Hashimoto keine klaren Empfehlungen, allerdings tendiert man dazu, von der üblicherweise empfohlenen, zusätzlichen Jodzufuhr abzusehen, sofern die Ernährung ausgewogen ist.

Wichtige Therapiemaßnahmen bei Hashimoto-Thyreoiditis:

  • Beginnen Sie mit der Hormonsubstitution bereits bevor eine Hypothyreose auftritt
  • Nehmen Sie täglich 200 µg Selen zu sich
  • Schränken Sie Ihre Jodzufuhr stark ein
  • Achten Sie darauf, dass Sie Ihre Schilddrüsenhormone nüchtern schlucken

Fragen und Antworten zu TSH-Werten

Das Thyreoidea stimulierende Hormon TSH ist ein träger Parameter und reagiert nur sehr langsam auf die zugeführten Schilddrüsenhormone. T4 und T3 können sich bereits wenige Tage nach Therapiebeginn normalisieren, während das TSH mehrere Wochen braucht, um sich auf einen guten Wert einzupendeln.
Clin Endocrinol (Oxf). 2002 Oct;57(4):529–37. Dynamics of the plasma concentrations of TSH, FT4 and T3 following thyroxine supplementation in congenital hypothyroidism. Bakker B et al.

Das TSH wird in der Hypophyse nicht gleichmäßig, sondern zirkadian (dem Tagesverlauf angepasst) und pulsatil (in rhythmischen Wellenbewegungen) ausgeschüttet. So kommt es zu tageszeitlichen Schwankungen: Am Nachmittag und Abend ist der TSH-Spiegel höher als morgens. Außerdem verwenden nicht alle Labore die gleichen Messmethoden, sodass die Werte untereinander nicht vergleichbar sind. Nach Möglichkeit sollten Sie die Blutwerte immer im gleichen Labor bestimmen lassen!

Einige Schilddrüsenpatienten berichten, dass ihr TSH supprimiert ist – also unter dem Grenzwert liegt, und sie sich damit sehr wohl fühlen, ohne Überfunktionssymptome zu entwickeln. Ihre freien Schilddrüsenhormone befinden sich dabei keineswegs an der Obergrenze der Skala, sondern deutlich darunter. Die meisten Ärzte glauben, dass bei einem supprimierten TSH trotz normwertiger fT3/fT4-Resultate bereits eine latente Hyperthyreose vorliegt, die das Herzinfarkt- und Osteoporoserisiko erhöht. Deshalb sollte das TSH, so die Meinung, nicht unter den Normbereich fallen. Diese Einschätzung führt dazu, dass sie das gute Befinden ihrer Patienten ignorieren und auf eine Reduktion der Hormondosis drängen.

Es ist allerdings nicht zweifelsfrei nachgewiesen, dass ein supprimiertes TSH immer zu negativen Auswirkungen am Skelett oder am Herzen führt. Ist durch eine Hashimoto-Thyreoiditis das zentrale Nervensystem in Mitleidenschaft gezogen, wie dies bei der Hashimoto-Enzephalopathie der Fall ist, wird eine TSH-supprimierende Einstellung mit L-Thyroxin sogar empfohlen, um den Autoimmunprozess möglichst zu hemmen. Auch Patienten mit Schilddrüsenkrebs werden lebenslang mit einer hohen Levothyroxin-Dosis behandelt, die das TSH unterdrückt. In beiden Fällen kommt es nicht zwangsläufig zu Herzschäden oder einer verminderten Knochendichte. Es gibt inzwischen zahlreiche Studien, die den Effekt einer TSH-supprimierenden Langzeittherapie auf die Knochendichte untersuchten. Sie bestätigen, dass kein signifikanter Verlust der Knochenmasse zu befürchten ist.
J Clin Endoc a Metab 1997, 9(82): 2931–2936. Low thyreotropin levels are not associated with bone loss in older woman. Bauer DC et al.

Ein anderes Erklärungsmodell für erniedrigtes TSH beschäftigt sich mit den TRAK (TSH-Rezeptor-Antikörper). Positive TRAK-Befunde treten üblicherweise bei der Basedow-Krankheit auf, kommen aber selten auch bei der Hashimoto Thyreoiditis vor. TRAK können das TSH dauerhaft senken, sodass sich das Verhältnis zwischen TSH und den Schilddrüsenhormonen verschiebt. Bei Untersuchungen von 45 Patienten mit Morbus Basedow fand man unter anderem heraus, dass diese Rezeptor-Antikörper die TSH-Produktion an der Hypophyse dauerhaft unterdrücken. Auch noch Monate, nachdem durch die thyreostatische Behandlung die freien Schilddrüsenhormone in den Normbereich gerückt waren, blieb das TSH unverändert supprimiert. Das wird möglich, indem die TRAK in der Hypophyse an deren TSH-Rezeptor binden. Dadurch wird die TSH-Ausschüttung nicht mehr über die Konzentrationen von fT3 und fT4 reguliert (Rückkopplung), sondern direkt innerhalb der Hypophyse unterbunden.
J Clin Endoc a Metab 2003, 9(88): 4135–4138. Thyrotropin receptor autoantibodies are associated with continued thyrotropin suppression in treated euthyroid Graves‘ disease patients. Brokken LJ, Wiersinga WM, Prummel MF.

Bei der Substitution mit einem reinen T4-Präparat ist dieses Blutbild nichts Ungewöhnliches. Solange der fT3-Wert nicht überschießt, ist es auch kein Zeichen für eine Schilddrüsenüberfunktion. Ein hohes fT4 kann auch dann entstehen, wenn das Schilddrüsenhormonpräparat kurz vor der Blutentnahme eingenommen wurde. Zur Kontrolle der Levothyroxin-Substitution sollten zwischen der letzten Hormoneinnahme und der Befunderhebung 24 Stunden liegen, da sonst die Werte verfälscht werden. Eine Studie fand heraus, dass nach einer einmaligen L-Thyroxin-Dosis von 150 µg die Serumkonzentrationen von fT3, T3, fT4 und T4 drei Stunden später am höchsten sind. Die TSH-Konzentration war zu diesem Zeitpunkt am niedrigsten.
Thyroidology. 1992 Aug;4(2):69–73. Effect of a single oral dose of L-thyroxine (150 micrograms) on serum thyroid hormone and TSH concentrations in clinically euthyroid goitrous patients. Carpi A, Toni MG, De Gaudio C.

Das ist ein typisches Blutbild bei einer sogenannten Schilddrüsenhormonresistenz. Es handelt sich dabei um einen angeborenen Defekt der Schilddrüsenhormonrezeptoren im Körper. Die Schilddrüsenhormone können dadurch an den Zellen der verschiedenen Organe nicht richtig wirken. Es braucht dann eine sehr große Hormonmenge, um die Versorgung aller Gewebe sicherzustellen. Diese Hormonresistenz ist schwierig zu diagnostizieren. Die Symptome können sowohl zu einer Schilddrüsenunterfunktion als auch zu einer Schilddrüsenüberfunktion passen. Meist ist die Schilddrüse vergrößert. Das TSH liegt fast immer im Normbereich und ist nicht erniedrigt, obwohl die Hormonkonzentration sehr hoch ist. Oft wird trotzdem wie bei einer Überfunktion behandelt.

Dieser Laborbefund deutet auf eine Schilddrüsenüberfunktion hin und kann auch durch eine Überdosierung mit L-Thyroxin entstehen. Ist dies der Fall, spricht man von Hyperthyreosis factitia oder auch iatrogener Hyperthyreose. Treten Überfunktionssymptome auf, was meist erst bei erhöhtem fT3 geschieht, muss die Hormondosis umgehend reduziert werden.

Fragen und Antworten zur Therapie einer Schilddrüsenunter- bzw. überfunktion

Meistens beginnt man mit 25 µg des Hormons T4 als Levothyroxin-Natrium (Levothyroxin, L-Thyroxin) und steigert dann langsam alle ein bis zwei Wochen um weitere 25 µg. Dabei ist es wichtig, die Blutwerte regelmäßig zu bestimmen. In Einzelfällen, beispielsweise bei älteren Patienten oder bei Menschen mit Herzerkrankungen, geht man besonders umsichtig vor, um das Risiko unerwünschter Nebenwirkungen zu minimieren. Schilddrüsenhormone erhöhen den Sauerstoffverbrauch des Herzens, wodurch sich bestehende Herzerkrankungen verschlechtern können. Wie gut eine Dosis vertragen wird, hängt auch davon ab, wie lange die Hypothyreose vor Therapiebeginn bereits bestand.

Entscheidend für eine gute Einstellung mit Schilddrüsenhormonen ist vor allem das individuelle Befinden. Zu berücksichtigen ist jedoch, dass sich viele Beschwerden nur sehr langsam bessern: Auch bei guten Blutwerten kann eine Korrektur der Symptome oft wochen- oder monatelang hinterherhinken. Die Frequenz der Blutkontrollen richtet sich deshalb auch danach, wie sich die Symptomatik bei jedem Einzelnen entwickelt. Eine entzündliche Schilddrüsenerkrankung (Hashimoto-Thyreoiditis) schreitet auch unter der Therapie langsam fort und der Hormonbedarf nimmt im Laufe der Zeit zu, sodass die Medikamentendosis immer wieder angepasst werden muss. Es kann unter Umständen Monate und in Einzelfällen sogar Jahre dauern, bis eine optimale und stabile Substitution mit Schilddrüsenhormonen gefunden ist. Bei Frauen kommt hinzu, dass sich in hormonellen Umstellungsphasen wie der Pubertät, in einer Schwangerschaft und den Wechseljahren der Schilddrüsenhormonbedarf laufend ändern kann.

Entscheidend für eine gute Einstellung mit Schilddrüsenhormonen ist vor allem das individuelle Befinden. Zu berücksichtigen ist jedoch, dass sich viele Beschwerden nur sehr langsam bessern: Auch bei guten Blutwerten kann eine Korrektur der Symptome oft wochen- oder monatelang hinterherhinken. Die Frequenz der Blutkontrollen richtet sich deshalb auch danach, wie sich die Symptomatik bei jedem Einzelnen entwickelt. Eine entzündliche Schilddrüsenerkrankung (Hashimoto-Thyreoiditis) schreitet auch unter der Therapie langsam fort und der Hormonbedarf nimmt im Laufe der Zeit zu, sodass die Medikamentendosis immer wieder angepasst werden muss. Es kann unter Umständen Monate und in Einzelfällen sogar Jahre dauern, bis eine optimale und stabile Substitution mit Schilddrüsenhormonen gefunden ist. Bei Frauen kommt hinzu, dass sich in hormonellen Umstellungsphasen wie der Pubertät, in einer Schwangerschaft und den Wechseljahren der Schilddrüsenhormonbedarf laufend ändern kann.

Die meisten Schilddrüsenhormonpräparate enthalten Levothyroxin-Natrium als alleinigen Wirkstoff. Gängige Medikamente sind Eferox®, Euthyrox® oder L-Thyroxin Henning®. Auch wenn alle diese Handelsnamen den gleichen Wirkstoff enthalten, können sie in der Kombination der Zusatzstoffe (Galenik), und dadurch in ihrer Verträglichkeit verschieden sein.
In einer Studie an 60 Patienten wurde untersucht, ob sich L-Thyroxin Henning® und Eferox® hinsichtlich ihrer Wirksamkeit unterscheiden. Ergebnis: Bereits ab dem ersten Einnahmetag von L-Thyroxin Henning® war der fT4-Spiegel (Spiegel des freien T4) im Vergleich zu Eferox® deutlich höher. Der TSH-Spiegel sank signifikant stärker ab.Med Klin 2002, 9(97): 522–527. Randomisierte, doppelblinde Crossover-Studie zur Bioverfügbarkeit von Levothyroxin. A. Krehan et al.

Wie viel Schilddrüsenhormone ein Mensch benötigt, ist individuell unterschiedlich. Daher gibt es in der Hormontherapie keine Dosis, die für alle Betroffenen gleichermaßen richtig ist. Bei Patienten, denen die Schilddrüse komplett entfernt wurde, geht man von etwa 2 µg Levothyroxin-Natrium pro Kilogramm Körpergewicht aus. Das ist aber lediglich ein sehr grober Richtwert. Bei Patienten mit einer Hashimoto-Thyreoiditis produziert die Schilddrüse noch lange einen mehr oder weniger großen Rest eigener Hormone, was bei der Behandlung berücksichtigt werden muss.

Die Tabletten sollten nüchtern und mit etwas Wasser geschluckt werden. Alternativ gibt es L-Thyroxin auch in Tropfenform. Auf keinen Fall dürfen Sie Schilddrüsenhormone zusammen mit kalziumhaltigen Getränken (z. B. Milch, Milchkaffee, Trinkjoghurt) einnehmen, da Kalzium die Resorption vermindert.
Daher sollten Sie auch die Tabletten morgens 30 Minuten vor dem Frühstück einnehmen. Zum Einnahmezeitpunkt von Schilddrüsenhormonen ergab eine niederländische Studie interessante Ergebnisse: Erfolgt die Einnahme abends, werden die Hormone ganz offensichtlich besser verwertet, als wenn sie morgens geschluckt werden.
Clin Endocrinol (Oxf). 2007 Jan;66(1):43–8. Effects of evening vs morning thyroxine ingestion on serum thyroid hormone profiles in hypothyroid patients. Bolk N et al.

Weitere wissenschaftliche Untersuchungen dazu sind sicherlich notwendig; doch erste Erfahrungsberichte von Schilddrüsenpatienten deuten darauf hin, dass es sich positiv auf die Unterfunktionssymptome auswirkt, wenn das L-Thyroxin abends geschluckt wird: Wer erst gegen Abend topfit wird, mit Einschlafschwierigkeiten kämpft, morgens nicht aus dem Bett kommt und vormittags nochmal einen energetischen Einbruch mit innerlichem Zittern und Nervosität erlebt, scheint von der abendlichen L-Thyroxin-Einnahme besonders zu profitieren.

Der menschliche Körper ist sehr anpassungsfähig. Er kann sich während einer Unterfunktion der Schilddrüse an die mangelnde Versorgung mit Hormonen gewöhnen und sich darauf einstellen. Werden dann von außen Schilddrüsenhormone zugeführt, muss sich der Organismus zuerst neu arrangieren. In dieser Einstellungszeit können kurzfristig Überfunktionssymptome wie Unruhe, Herzrasen, Schwitzen oder Durchfall auftreten, auch wenn eigentlich noch immer eine Unterfunktion besteht. Oft hilft es, die Hormondosis vorübergehend etwas zu reduzieren (um 12,5 µg oder 25 µg). Wenn die Symptome nach einigen Tagen abgeklungen sind, steigert man die Dosis in kleinen Schritten wieder.

Im Verlauf bestimmter Schilddrüsenerkrankungen können Symptome einer Überfunktion auftreten, die sich nicht immer in den Blutwerten spiegeln müssen.
So wurden in einer Studie 33 Patienten mit nachgewiesener Schilddrüsenautonomie und Symptomen einer Hyperthyreose untersucht. Bei 19 dieser Patienten wurde ein normales TSH gemessen, bei 15 Patienten war das TSH erniedrigt. Ein Vergleich der Symptome (z. B. innere Unruhe, Nervosität, Schwitzen, Herzklopfen, Gewichtsverlust) ergab keine signifikanten Unterschiede: Auch die Patienten mit normalem TSH hatten Beschwerden. Die Autoren schließen aus diesen Ergebnissen, dass es eine Organhyperthyreose gibt, die zwar eine – meist milde – hyperthyreote Symptomatik, jedoch keine pathologischen Laborwerte für fT3, fT4 oder TSH zeigt.
Bisher ging man davon aus, dass die erhöhte metabolische Wirkung der Hormone bei einer Überfunktion immer mit einer Drosselung der TSH-Ausschüttung in der Hypophyse verbunden ist. Nach dieser Studie ist aber davon auszugehen, dass die Schilddrüsenfunktionswerte allein zum Ausschluss einer Hyperthyreose nicht ausreichen, da die sich verstärkende Hormonwirkung auf spezifische Organe dadurch nicht zuverlässig festgestellt wird.
Medizinische Klinik, August 2000, Volume 95, Issue 8, pp 421–428. Schilddrüsenautonomie: Gibt es eine Organhyperthyreose bei »euthyreoten« Patienten? H. Wawrzyn, R.-D. Hesch.

Gelegentlich kommt es auch zum umgekehrten Phänomen: Trotz normaler Schilddrüsenwerte im Blut haben Patienten Beschwerden, die auf eine Schilddrüsenunterfunktion hindeuten. Analog zur Organhyperthyreose kann, wieder bedingt durch die unterschiedliche Hormonresorption in den Organen, auch eine Organhypothyreose auftreten. Sie äußert sich häufig in einer Kälteintoleranz und mit kalten Händen und Füßen.

Eine Hormonsubstitution bedeutet für die Schilddrüse eine Entlastung. Sie wird die körpereigene Produktion zunächst drosseln, da die Tabletten den Hormonspiegel im Blut erhöhen. Dadurch können sich vorhandene Unterfunktionsbeschwerden kurzzeitig verstärken. Ein ausreichend hoher Wirkstoffspiegel an T4 baut sich oftmals erst innerhalb von 10 bis 14 Tagen auf, eine Dosiserhöhung wird sich also erst verzögert positiv bemerkbar machen.

Ja, in Einzelfällen können sich die Symptome von Über- und Unterfunktion vermischen. Das liegt daran, dass die Schilddrüsenhormone in den Organen (z. B. im Herz und im Darm) unterschiedlich rasch abgebaut werden. Indem man die Hormonzufuhr vorsichtig anpasst und die Blutwerte konsequent kontrolliert, kann man einen für alle Organe passenden Optimalwert erreichen.

Nüchtern eingenommen, erreichen etwa 75–85 % des L-Thyroxins den Körper. Es ist individuell unterschiedlich, ob jemand bemerkt, dass er seine tägliche Dosis vergessen hat. Schilddrüsenhormone sind so wichtig, dass der Körper immer eine gewisse Menge in Reserve hat. Normalerweise wird durch die tägliche Einnahme der körpereigene Speicher an T4 aufgefüllt, aus dem der Körper sich dann bei Bedarf bedient. Die eingenommene Hormonmenge entspricht also nicht dem, was der Körper an einem einzelnen Tag verbraucht. Fehlt mal eine Tablette, hat das meist keine oder nur sehr geringe Auswirkungen.

Patienten, deren Speicherkapazität gering ausgeprägt ist, können jedoch im Laufe des Tages Unterfunktionssymptome entwickeln. Sie können die Einnahme dann nachholen, allerdings ist zu berücksichtigen, dass sich die Aufnahme von T4 im Verdauungstrakt bis auf 35 % verringern kann, wenn man nicht nüchtern ist. Auf keinen Fall sollten Sie zur Kompensation am nächsten Tag zwei Tabletten einnehmen!

Wenn eine Behandlung mit Schilddrüsenhormonen nicht den gewünschten Erfolg zeigt, kann dies unter anderem mit Störungen im Magen-Darm-Trakt zusammenhängen. So zeigte eine Studie an der Universität Rom, dass Schilddrüsenpatienten mit einer Gastritis aufgrund einer Helicobacter pylori-Infektion (Typ B-Gastritis) bis zu 30 % mehr L-Thyroxin benötigen.
N Engl J Med. 2006 Apr 27;354(17):1787–95. Thyroxine in goiter, Helicobacter pylori infection, and chronic gastritis. Centanni M et al.

Es kann jedoch auch eine sogenannte Konversionsstörung vorliegen, wenn sich auch nach monatelanger Einnahme von Hormonpräparaten die Krankheitssymptome nicht bessern: Der Körper ist dann nicht ausreichend in der Lage, das zugeführte T4 in das stoffwechselaktive Hormon T3 umzuwandeln. Eine solche Umwandlungsstörung kann sich im Blut darin zeigen, dass der fT4-Wert an der Obergrenze liegt, der fT3-Wert jedoch unter der Norm bleibt. 200 µg Selen täglich können helfen, die Umwandlung zu fördern, da das Spurenelement für die Herstellung des Enzyms Jodthyronin-Dejodase wichtig ist, welches seinerseits wiederum die Reduktion von T4 in T3 bewerkstelligt. Lassen die Beschwerden auch mit Selen nicht nach und sind andere Ursachen ausgeschlossen, kann der Arzt ein Kombinationspräparat verordnen, welches nebst T4 auch T3 enthält.

Weil der Bedarf an Schilddrüsenhormonen individuell ist, können in Einzelfällen trotz normaler Hormonwerte schon Unterfunktionssymptome bestehen, die durch die Einnahme von Schilddrüsenhormonen gelindert werden können. Bereits eine minimale Unterversorgung mit T4 und T3 kann zu erhöhten Blutfettwerten oder zu Bluthochdruck führen und dadurch die Gefahr einer Herz-Kreislauf-Erkrankung erhöhen. Durch eine Schilddrüsenhormontherapie wird dieses Risiko deutlich gemindert. Bei Frauen mit unerfülltem Kinderwunsch, bei denen man Schilddrüsenantikörper findet, kann eine frühzeitige Hormontherapie positive Effekte auf die Fruchtbarkeit haben.

Fragen und Antworten zur Kombinationstherapie

Ob eine Kombinationstherapie Vorteile hat, ist bei den Wissenschaftlern umstritten. Eine der Studien untersuchte die Wirkungen eines T4-Monopräparates und eines T3/T4-Kombinationspräparates an 33 Patienten mit Schilddrüsenunterfunktion. Zunächst erhielten die Patienten fünf Wochen lang nur T4, dann wurden 50 µg des Levothyroxins durch 12,5 µg Trijodthyronin (T3) ersetzt. Fast zwei Drittel der Patienten gaben an, sich unter der Kombinationstherapie insgesamt deutlich besser zu fühlen. Besonders das allgemeine Leistungsvermögen und die Konzentrationsfähigkeit stiegen an. Ungefähr ein Drittel der Patienten bemerkte keinen Unterschied.
N Engl J Med. 1999 Feb 11;340(6):424–9. Effects of thyroxine as compared with thyroxine plus triiodothyronine in patients with hypothyroidism. Bunevicius R et al.

Dem steht eine Übersichtsarbeit entgegen, welche die Resultate von zehn Studien zum Thema T4-Monotherapie oder Kombinationstherapie untersuchte. Sie kam zum Schluss, dass eine Substitution beider Hormone das allgemeine Befinden, die Lebensqualität und die kognitiven Funktionen bei Hypothyreose verglichen mit der Monotherapie nicht verbessert.
Nucl Med Commun. 2009 Aug;30(8):586–93. Thyroxine alone or thyroxine plus triiodothyronine replacement therapy for hypothyroidism. Ma C et al.

Bei der sogenannten Greifswalder T3/T4-Studie wurden 26 Patienten (21 Frauen, 5 Männer) im Alter von 23 bis 69 Jahren untersucht, die seit mindestens zwei Jahren zwischen 100 und 175 µg T4 als Monopräparat einnahmen. 5 % der bisherigen T4-Dosis wurden für die Untersuchung durch T3 ersetzt. Das TSH sank unter der Kombinationstherapie stark ab, acht Patienten wiesen gar einen supprimierten TSH-Wert auf. Bei Patienten mit einer autoimmunen Schilddrüsenerkrankung (Hashimoto-Thyreoiditis, Morbus Basedow) sank das TSH signifikant stärker.
Im Bezug auf das Befinden der Patienten ergab die Kombina-tionstherapie jedoch keinen Vorteil gegegenüber der Monotherapie. Unabhängig davon wurde deutlich, dass Patienten mit einer autoimmunen Schilddrüsenerkrankung bei den neuropsychologischen Tests schlechter abschnitten als die Probanden ohne Autoimmunerkrankung. Nach Ansicht der Arbeitsgruppe weisen diese Ergebnisse darauf hin, dass das Symptomespektrum bei autoimmunen Schilddrüsenerkrankungen nicht nur über die Hormonspiegel zu erklären ist.
Clin Endocrinol (Oxf). 2004 Jun;60(6):750–7. Replacement therapy with levothyroxine plus triiodothyronine (bioavailable molar ratio 14:1) is not superior to thyroxine alone to improve well-being and cognitive performance in hypothyroidism. Siegmund W et al.

Ein T3-haltiges Präparat ist immer dann angezeigt, wenn eine Konversionsstörung (auch: Umwandlungsstörung) vorliegt, also die Umwandlung von T4 in T3 im Körper nicht ausreichend funktioniert. Dies kann z. B. dann der Falls sein, wenn das fT4 erhöht ist, das fT3 hingegen niedrig bis unter der Norm liegt. Wenn 200 µg Selen täglich die Umwandlung von T4 in T3 nicht wesentlich erhöhen konnten und/oder stark beeinträchtigende Symptome wie Erschöpfung, Konzentrationsstörungen, Gedächtnisschwäche, Depressionen, Wassereinlagerungen und Übergewicht sich unter der T4-Monotherapie nicht oder nur wenig besserten, kann der Arzt zusätzlich T3 verschreiben. Allerdings kommt es auch unter einer Kombinationstherapie nicht bei allen Patienten zu einer Besserung ihrer Krankheitssymptome.

Weil mit einem Kombinationspräparat sowohl die Speicherform T4 als auch das direkt aktive T3 gemeinsam in den Körper gelangen und ihre Wirkung entfalten, ist es schwieriger, eine gute Schilddrüsenhormoneinstellung zu finden als mit einem Monopräparat. In der Einstellungsphase sollten im Abstand von sechs Wochen Blutkontrollen durchgeführt werden. Der Wechsel von einem Mono- auf ein Kombinationspräparat sollte sehr langsam und in kleinen Schritten erfolgen: 25 µg Levothyroxin (T4) werden jeweils durch 5 µg Trijodthyronin (T3) ersetzt. T3 wird zu 90–100 % resorbiert, hat somit eine hohe Bioverfügbarkeit und seine Wirkung setzt oft schon nach wenigen Stunden ein. Die Hormontabletten lassen sich mit einer scharfen Rasierklinge oder handelsüblichen Tablettenteilern in kleine Portionen schneiden. Neben dem T3-Monopräparat Thybon® der Firma Henning (enthält 20 µg T3) gibt es auch T3/T4-Kombinationspräparate, welche Levothyroxin und Trijodthyronin in verschiedenen Dosierungen enthalten. Prothyrid® der Firma Henning enthält T4 und T3 im Verhältnis 10:1, während Novothyral® von MerckSerono mit einem Verhältnis von 5:1 deutlich mehr T3 enthält.

Weil mit einem Kombinationspräparat sowohl die Speicherform T4 als auch das direkt aktive T3 gemeinsam in den Körper gelangen und ihre Wirkung entfalten, ist es schwieriger, eine gute Schilddrüsenhormoneinstellung zu finden als mit einem Monopräparat. In der Einstellungsphase sollten im Abstand von sechs Wochen Blutkontrollen durchgeführt werden. Der Wechsel von einem Mono- auf ein Kombinationspräparat sollte sehr langsam und in kleinen Schritten erfolgen: 25 µg Levothyroxin (T4) werden jeweils durch 5 µg Trijodthyronin (T3) ersetzt. T3 wird zu 90–100 % resorbiert, hat somit eine hohe Bioverfügbarkeit und seine Wirkung setzt oft schon nach wenigen Stunden ein. Die Hormontabletten lassen sich mit einer scharfen Rasierklinge oder handelsüblichen Tablettenteilern in kleine Portionen schneiden. Neben dem T3-Monopräparat Thybon® der Firma Henning (enthält 20 µg T3) gibt es auch T3/T4-Kombinationspräparate, welche Levothyroxin und Trijodthyronin in verschiedenen Dosierungen enthalten. Prothyrid® der Firma Henning enthält T4 und T3 im Verhältnis 10:1, während Novothyral® von MerckSerono mit einem Verhältnis von 5:1 deutlich mehr T3 enthält.

Die wichtigsten Begriffe

Morbus Basedow: Autoimmunerkrankungen der Schilddrüse

Hashimoto-Thyreoiditis:
Chronische Entzündung der Schilddrüse

Hyperthyreose: Schilddrüsenüberfunktion

Hypothyreose: Schilddrüsenunterfunktion

TSH:
Thyreoidea stimulierendes Hormon, regt die Hormonproduktion der Schilddrüse an

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