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Selbstauskunft »Hormone bei der Frau«

Für unsere Vorbereitung auf Ihren Besuch wären wir Ihnen dankbar, wenn Sie uns ein paar Fragen beantworten würden.

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Unsere Fragen

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Haben Sie Kinder?*
Periode / Monatszyklus.*
Haben Sie Allergien?*
Nehmen Sie Medikamente?*
Haben Sie Voroperationen?*
Leiden oder litten Sie an ernsten Erkrankungen?*
Gibt es in Ihrer Familie 1. Grades (Mutter, Schwester) Brustkrebserkrankungen?*
Rauchen Sie Zigaretten?*

Leiden Sie unter einem der folgenden Symptome?:

Depressionen?*
Gedächtnisverlust?*
Gewichtsproblemen?*
Haarausfall?*
Hitzewallungen?*
Schlafstörungen?*
Kälteintoleranz?*
Libidoverlust?*
Schweißausbrüche?*
Vitalitätsverlust / Antriebslosigkeit?*

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