Selbstauskunft »Hormone beim Mann«

Für unsere Vorbereitung auf Ihren Besuch wären wir Ihnen dankbar, wenn Sie uns ein paar Fragen beantworten würden.

Das Formular wird sicher versendet und ausschließlich im Rahmen Ihrer Behandlung verwendet. Die Daten werden nicht an Dritte weitergegeben!

Unsere Fragen

Die mit * gekennzeichneten Felder sind Pflichtfelder.



Haben Sie Allergien?*

Nehmen Sie Medikamente?*

Haben Sie Voroperationen?*

Leiden oder litten Sie an ernsten Erkrankungen?*

Rauchen Sie Zigaretten?*

Leiden Sie unter einem der folgenden Symptome?:

Depressionen?*
Gedächtnisverlust?*
Gewichtsproblemen?*
Haarausfall?*
Hitzewallungen?*
Schlafstörungen?*
Kälteintoleranz?*
Libidoverlust?*
Vitalitätsverlust / Antriebslosigkeit?*

Allgemeine Daten




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Datenschutzhinweis

Wir weisen darauf hin, dass sämtliche an uns übermittelten Daten mit Hilfe elektronischer Datenverarbeitung gespeichert und verarbeitet werden. Die im Formular eingegebenen Daten werden nach dem Absenden wieder gelöscht. Ihre Antworten werden von uns streng vertraulich behandelt und nicht weitergegeben. Bitte beachten Sie unsere Datenschutzerklärung.


FFP2-Maskenpflicht

Ich bin darüber informiert, dass das Betreten der Praxis nur mit FFP2-Maske möglich ist.


Was ist die Summe aus 2 und 9?
SSL

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