Kontakt

Tel: 089 547041-0

Termin vereinbaren
Telefonische Erreichbarkeit
Mo - Do 7.00 - 12.00 Uhr
13.00 - 16.00 Uhr
Freitag 7.00 - 13.00 Uhr
Öffnungszeiten Praxisklinik
Mo, Di & Do 6.45 - 15.30 Uhr
Mittwoch 6.45 - 16.00 Uhr
Freitag 6.45 - 13.00 Uhr
Ansprechpartner Kontaktformular Rezeptbestellung online Patienten-Fragebogen/Personal Information
Termine Termine

Patienten-Fragebogen für Frauen

Für unsere Vorbereitung auf Ihren Besuch wären wir Ihnen dankbar, wenn Sie uns die folgenden Fragen beantworten würden. Alternativ können Sie hier ein PDF des Fragebogens zum Ausdrucken und Ausfüllen herunterladen.

Das Formular wird sicher versendet und ausschließlich im Rahmen Ihrer Behandlung verwendet.
Die Daten werden nicht an Dritte weitergegeben!

Unsere Fragen

Die mit * gekennzeichneten Felder sind Pflichtfelder.

Haben Sie Kinder?*
Periode / Monatszyklus?*
Haben Sie Allergien?*
Nehmen Sie Medikamente?*
Haben Sie Voroperationen?*
Leiden oder litten Sie an ernsten Erkrankungen?*
Gibt es bei Verwandten 1. Grades (Eltern, Geschwister) Gefäßerkrankungen (Herzinfarkt, Schlaganfall, Trombose, Demenz, arterielle Verschlusskrankheiten)?*
Gibt es bei Verwandten 1. Grades (Mutter, Schwestern, Tanten) Eierstock- oder Brustkrebserkrankungen?*
Rauchen Sie Zigaretten?*

Leiden Sie unter einem der folgenden Symptome?

Depressionen?*
Gedächtnisverlust?*
Gewichtsprobleme?*
Haarausfall?*
Hitzewallungen?*
Libidoverlust?*
Schlafstörungen?*
Schweißausbrüche?*
Vitalitätsverlust / Antriebslosigkeit?*

Welches würden Sie als das Hauptproblem bezeichnen?

Allgemeine Daten

Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?
Haben Sie bereits einen Termin bei uns?*

Datenschutzhinweis

Wir weisen darauf hin, dass sämtliche an uns übermittelten Daten mit Hilfe elektronischer Datenverarbeitung gespeichert und verarbeitet werden. Die im Formular eingegebenen Daten werden nach dem Absenden wieder gelöscht. Ihre Antworten werden von uns streng vertraulich behandelt und nicht weitergegeben. Bitte beachten Sie unsere Datenschutzerklärung.

Bitte rechnen Sie 9 plus 5.
SSL

Alle Formulare innerhalb unserer Website verwenden eine gesicherte Verbindung durch SSL-Verschlüsselung (Secure-Socket-Layer Protokoll). Der Versand Ihrer Daten an uns erfolgt ebenfalls über die gesicherte Verbindung. Ihre Daten werden bei der Übertragung durch das SSL-Protokoll und den 256-Bit-Key geschützt und sind von Dritten nicht einsehbar. Die mit SSL-Verschlüsselung gesicherte Verbindung lässt sich an der Erweiterung https:// in der Adressleiste erkennen.