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Patienten-Fragebogen für Frauen

Für unsere Vorbereitung auf Ihren Besuch wären wir Ihnen dankbar, wenn Sie uns die folgenden Fragen beantworten würden. Alternativ können Sie hier ein PDF des Fragebogens zum Ausdrucken und Ausfüllen herunterladen.

Das Formular wird sicher versendet und ausschließlich im Rahmen Ihrer Behandlung verwendet.
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Unsere Fragen

Die mit * gekennzeichneten Felder sind Pflichtfelder.

Haben Sie Kinder?*
Periode / Monatszyklus?*
Haben Sie Allergien?*
Nehmen Sie Medikamente?*
Haben Sie wichtige Voroperationen?*
Leiden oder litten Sie an ernsten Erkrankungen?*
Gibt es bei Eltern, Großeltern oder Geschwistern Gefäßerkrankungen (Herzinfarkt, Schlaganfall, Trombose, Demenz)?*
Gibt es bei Verwandten 1. Grades (Mutter, Schwestern, Tanten) Eierstock- oder Brustkrebserkrankungen?*
Rauchen Sie Zigaretten?*

Leiden Sie unter einem der folgenden Symptome?

Depressionen?*
Gedächtnisverlust?*
Gewichtsprobleme?*
Haarausfall?*
Hitzewallungen?*
Libidoverlust?*
Schlafstörungen?*
Schweißausbrüche?*
Vitalitätsverlust / Antriebslosigkeit?*

Ihr HAUPTPROBLEM?*

Allgemeine Daten

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Was ist die Summe aus 3 und 5?
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