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Patienten-Fragebogen für Männer

Bitte beantworten Sie folgende Fragen so vollständig wie möglich.

Ihre Daten werden ausschließlich im Rahmen Ihrer Behandlung verwendet. Die Daten werden nicht an Dritte weitergegeben!

Unsere Fragen

Die mit * gekennzeichneten Felder sind Pflichtfelder.

Haben Sie Allergien?*
Nehmen Sie Medikamente?*
Haben Sie wichtige Voroperationen?*
Leiden oder litten Sie an ernsten Erkrankungen?*
Gibt es bei Eltern, Großeltern oder Geschwistern Gefäßerkrankungen (Herzinfarkt, Schlaganfall, Trombose, Demenz)?*
Rauchen Sie Zigaretten?*

Leiden Sie unter einem der folgenden Symptome?:

Depressionen?*
Gedächtnisverlust?*
Gewichtsprobleme?*
Haarausfall?*
Hitzewallungen?*
Libidoverlust?*
Schlafstörungen?*
Vitalitätsverlust / Antriebslosigkeit?*

Ihr HAUPTPROBLEM?*

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